Centre de Transplantation

Prélèvement d'organes après mort circulatoire

Dans certains cas, il est possible de réaliser un prélèvement d’organes après décès par arrêt circulatoire.

La classification de Maastricht définit 5 catégories de situations possibles :

• Catégorie I : Arrêt cardiaque sur le lieu de l’accident ou à domicile
• Catégorie II : Arrêt cardiaque à l’arrivée à l’hôpital et échec des manœuvres de réanimation
• Catégorie III : Arrêt thérapeutique programmé
• Catégorie IV : Arrêt cardiaque chez un sujet dont la mort cérébrale a été diagnostiquée.
• Catégorie V : Euthanasie reconnue par la loi belge

Le CHU de Liège dispose d'un programme actif de prélèvements de cette catégorie de donneur.

Les donneurs des catégories I, II et IV sont également appelés « donneurs non contrôlés ». En Belgique, les sujets de catégorie I ne peuvent pas être donneurs d’organes pour des raisons logistiques évidentes. Ceux des catégories II peuvent parfois être prélevés, pour autant qu’une équipe soit rapidement disponible. Pour les patients de la catégorie IV, un massage cardiaque doit être entrepris pour assurer la vascularisation des organes, et le patient doit être rapidement acheminé vers le bloc opératoire.

Les sujets de la catégorie III, appelés aussi donneurs contrôlés, sont des patients hospitalisés en unité de Soins Intensifs et chez qui un arrêt du maintien des fonctions vitales a été décidé par une équipe multidisciplinaire en raison du mauvais pronostic vital. Avec l’accord de la famille, l’arrêt thérapeutique peut être réalisé au bloc opératoire, et être suivi du prélèvement de certains organes (foie, reins, poumons, pancréas).

Depuis 2019, les équipes de Chirurgie Cardiovasculaire et de Cardiologie du CHU de Liège ont développé un programme de greffe cardiaque après décès par arrêt circulatoire qui a permis les premières greffes cardiaques de ce type parmi les pays d'Eurotransplant.

Prélèvement de cœur

En l’absence de toute cardiopathie documentée, un prélèvement cardiaque peut être réalisé, a priori, sur tout donneur d’âge inférieur à 55 ans.

La fonction cardiaque est jugée acceptable si, en normovolémie, la pression artérielle systémique peut être maintenue au-dessus de 90mmHg, sans devoir recourir à des doses majeures de catécholamines.

Le massage cardiaque externe bref ne constitue pas une contre-indication formelle au prélèvement. Si le sujet est jeune et stable, le simple examen clinique, associé à une radiographie thoracique, un électrocardiogramme et une détermination des enzymes cardiaques suffit souvent pour l’évaluation.
L’échographie cardiaque permet toutefois d’apprécier la qualité dynamique de la contraction myocardique, de mesurer la fraction d’éjection du ventricule gauche et de détecter d’éventuelles anomalies (valvulopathies, contusions dues au massage cardiaque externe…).

Chez des sujets d’âge limite, la coronarographie permet d’exclure toute pathologie coronarienne latente.

En 2018, les services de Chirurgie Cardiovasculaire et de Cardiologie du CHU de Liège ont développé un programme de prélèvement de coeur chez des donneurs en état de mort circulatoire permettant les premières greffes cardiaques de ce type parmi les pays d'Eurotransplant.
Cette expérience est publiée et disponible sur Orbi.

Prélèvement de foie

Le donneur de foie est, en principe, âgé de moins de 85 ans.

Des antécédents d’éthylisme, de chirurgie hépatobiliaire lourde, d’hépatopathie aiguë ou chronique constituent des contre-indications au prélèvement.
Un traumatisme abdominal récent grave peut également conduire à récuser un greffon hépatique.

L’évaluation fonctionnelle du foie est essentiellement basée sur les données biologiques, d’interprétation parfois difficile : une discrète augmentation des tests de cytolyse (SGOT, SGPT, LDH) peut être observée au cours d’une réanimation prolongée ou à la suite d’un collapsus transitoire, sans revêtir un caractère péjoratif.

Les facteurs de coagulation sont fréquemment perturbés au cours de la mort cérébrale et, dès lors, apparaissent peu discriminants dans l’évaluation fonctionnelle d’un greffon hépatique. Par contre, des valeurs anormales de bilirubinémie, de phosphatases alcalines et de Gamma-GT sont en faveur d’une pathologie chronique pré-existante.

Enfin, un bilan franchement pathologique est souvent en rapport avec des phénomènes aigus hypoxiques (foie de choc) peu compatibles avec un prélèvement. Certaines affections n’ont pas de marqueurs biologiques. L’échographie autorise leur dépistage, mais l’évaluation per-opératoire (consistance, coloration…) reste primordiale pour la détection d’hépatopathie asymptomatique et pour la décision finale de prélèvement.

Prélèvement des intestins

Pour le prélèvement des intestins, les critères rejoignent ceux valables pour les autres organes.

La compatibilité ABO est requise. D’un point de vue virologique, on évitera les donneurs CMV+, surtout pour les receveurs négatifs. On insistera surtout sur la stabilité hémodynamique, reflétée par les paramètres vitaux, le recours ou non aux vasopresseurs, le ph artériel, les perturbations biologiques.

L’organisme tente en effet, avant tout, de préserver la vascularisation cérébrale et cardiaque par une vasoconstriction splanchnique qui peut entraîner des lésions muqueuses et trans-murales délétères pour l’intestin.

Des antécédents de chirurgie abdominale avec, notamment, résection grêle ou colique, ou de maladie intestinale (par exemple inflammatoire) sont dans la majorité des cas des contre-indications au prélèvement.

Prélèvement du pancréas

Le donneur de pancréas doit être âgé de 10 à 50 ans.

Comme pour les autre organes abdominaux, un traumatisme abdominal grave ou une intervention abdominale récente contre-indiquent un prélèvement pancréatique.
Certaines pathologies plus spécifiques à l’organe doivent également être dépistées (pancréatite aiguë ou chronique (éthylisme, lithiases…).

L’existence d’un diabète insulino-requérant chez le donneur constitue une contre-indication absolue au prélèvement.
Par contre, l’hyperamylasémie, fréquente chez les donneurs d’organes, ne constitue pas un facteur d’exclusion.

Le prélèvement sera contre-indiqué en cas de massage cardiaque prolongé, de polytransfusions et d’usage de vasopresseurs à doses élevées, ainsi qu’en cas d’infiltration graisseuse importante du greffon.

Prélèvement des poumons

Le succès de ce type de greffe étant souvent conditionné par la qualité du poumon, il conviendra de récuser tout donneur présentant des antécédents de tabagisme ou porteur d’affection pulmonaire chronique, de pneumopathie d’inhalation et maintenu en ventilation artificielle de manière prolongée.

Un traumatisme thoracique (pneumothorax, plaie perforante, contusion pulmonaire, atélectasie…), s’il contre-indique le prélèvement du bloc cœur-poumons, peut parfois laisser la possibilité, s’il est unilatéral, d’un prélèvement de poumon isolé.

L’appréciation qualitative repose moins sur l’aspect radiologique (anomalies mineures fréquentes non péjoratives) que sur la mesure des échanges gazeux en normoxie et en hyperoxie (mesure de la PaO2 respectivement supérieure ou égale à 120mmHg et 350mmHg après 15 minutes de ventilation en FiO2 à 40% et 100%, sous Peep de 5cm d’eau ; pression d’insufflation inférieure à 30cm d’eau pour un volume courant de 15ml/kg avec Peep de 5cm d’eau).

L’état des voies endothoraciques est en outre apprécié par fibroscopie, afin d’exclure tout traumatisme, infection ou néoplasie. Au cours de cette manœuvre, une fibro-aspiration distale de l’arbre trachéo-bronchique permettra le dépistage d’états infectieux par examen direct et culture.

Prélèvement des reins

Le donneur idéal de rein devrait être âgé de plus d’1 an (immaturité parenchymateuse) ou de moins de 70 ans.

L’existence d’une hypertension artérielle sévère, non ou mal traitée, d'une néphropathie (maladie des glomérules du rein) évolutive ou ancienne (diabète, abus de médicaments néphro-toxiques…), de séquelles de maladies rénales (lithiases, reflux…) constituent autant de contre-indications relatives ou absolues au prélèvement et à la greffe de reins.

Il existe d'autres contre-indications possibles. Par exemple, dans les cas de sérologie HBs positive, certaines équipes acceptent la transplantation rénale chez des receveurs HBs positifs ou vaccinés. L’existence d’une faible protéinurie ou d’une hématurie microscopique peut accompagner certaines situations de mort cérébrale sans revêtir un caractère péjoratif. Il en est de même d’une infection urinaire basse, souvent consécutive à un sondage vésical.

L’hématurie macroscopique reflète souvent un traumatisme parenchymateux rarement bilatéral : un rein au moins peut être prélevé dans ces situations. L’augmentation de la créatinémie après collapsus ou arrêt cardiovasculaire ne contre-indique pas un prélèvement, pour autant que la fonction rénale tende à s’améliorer après la mise en route des manœuvres de réanimation.